33

הודעה חדשה מאת "אור הלפיד" טופס דיווח תאונה

פרטי הנהג ברכב
שם הנהג ברכב* [field id="name"] תעודת זהות [field id="field_1"]
טלפון נייד* [field id="field_11"] מספר רכב* [field id="field_9"]
צילום רשיון נהיגה של הנהג – משני צדדיו [field id="field_13"] צילום רשיון הרכב [field id="field_5"]
פרטי צד ג' (הרכב הנוסף בתאונה)
שם הנהג [field id="field_8"] מספר רכב [field id="field_3"]
כתובת [field id="field_10"] טלפון נייד [field id="field_18"]
תעודת זהות [field id="field_12"]
צילום רשיון נהיגה של הנהג – משני צדדיו [field id="field_4"] צילום תעודת חובה [field id="field_16"]
שם סוכן הביטוח / חברת ביטוח: [field id="field_17"] טלפון [field id="field_2"]
תאריך המקרה [field id="field_19"] שעת המקרה [field id="field_20"]
מקום המקרה [field id="field_21"]
תיאור האירוע [field id="field_22"]